Laser: Trattamento laser della pelle

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Luce e modo d’azione dei laser

Il primo apparecchio laser fu sviluppato nel 1960 da T. H. Maiman. I raggi sono elettromagnetici come quelli solari visibili. A seconda della lunghezza d’onda della luce laser, il suo raggio non è visibile a occhio nudo. Il termine “luce laser” è stato utilizzato perché, come la luce visibile, può essere concentrata in piccole lenti, defrattata in prismi e riflessa sulle superfici. Le lenti permettono di ottenere delle luci laser di alta intensità. Il termine laser è nato dall’acronimo “light amplification by stimulated emission of radiation” (= amplificazione di luce da un’emissione stimolata di raggi). Lo scopo dell’impiego medico della luce laser sulla pelle e sulle mucose è quello di far sparire delle alterazioni cutanee senza lasciare cicatrici o qualsiasi tipo di traccia. L’obiettivo è la distruzione selettiva di alcune strutture cutanee mirate, chiamate cromofori, tutto questo preservando l’integrità dei tessuti adiacenti. Il metodo consiste nell’assorbimento selettivo dai cromofori di luce laser di una lunghezza d’onda data che è in seguito trasformata in calore. L’emoglobina, la melanina, i pigmenti esogeni, l’acqua, rispettivamente l’acqua dei tessuti sono i cromofori cutanei. La selettività, chiamata fototermolisi selettiva, è ottenuta dalla scelta di lunghezze d’onda (cioè dalla scelta di un buon apparecchio laser), della durata adeguata di un impulso e dal raffreddamento della pelle. Così le piccole strutture (per es. i pigmenti) necessitano di impulsi di più corta durata rispetto alle strutture più importanti (per es. i vasi sanguinei), perché il calore necessario si disperde più rapidamente nelle strutture più piccole.

Semplificando, classifichiamo i laser, in grosso modo, in tre categorie secondo il loro campo d’applicazione: i laser per i capillari, per i pigmenti e laser chirurgici o ablativi. La tabella 1 riassume le strutture mirate, la lunghezza d’onda d’assorbimento (selettiva) e le alterazioni cutanee ottenute.

Un metodo alternativo, l’IPL (intense pulsed light) o la tecnica dei flash luminosi, consiste nella riduzione, tramite un filtro ottico, della luce (policromatica) normale in uno spettro di lunghezza d’onda terapeutica ben precisa.

Il vantaggio di una grande possibilità d’utilizzo di questo tipo di luce è purtroppo controbilanciato dall’inconveniente di un margine terapeutico molto esiguo. In altre parole, l’azione terapeutica e gli effetti secondari (=ustioni) sono molto più ravvicinati rispetto a una terapia con i “veri apparecchi laser”.

Lesioni vascolari

La terapia delle teleangectasie e dei focolai vascolari incipienti sono l’esempio più impressionante dei progressi della tecnologia laser. Mentre gli angiomi piani (naevi flammei), la couperose (rosacea teleangectoides) e l’eritromelanosis interfollicularis colli (poichiloderma) non registrano purtroppo ancora un vero campo di successo terapeutico. Le teleangectasie di calibro da medio a grande possono essere ben curate tramite scleroterapia (in maniera anche più economica). Il laser è comunque da preferirsi nel caso delle teleangectasie molto fini, allorquando appaiono a forma di tappeto omogeneo blu o rossastro (“matting”) e nel campo delle teleangectasie a livello delle caviglie dei piedi (attenzione al rischio di anastomosi arterio-venose!).

Gli emangiomi del neonato sono un caso molto particolare perché oggi non possiamo predire con certezza la loro velocità di crescita. Una terapia presso uno specialista (pediatra o dermatologo) il più precocemente possibile, cioè quando questi emangiomi sono ancora piatti e accessibili, è da consigliarsi assolutamente se esiste il pericolo di cicatrici permanenti, in particolar modo per quelli con localizzazione critica (al volto e al décolleté per quanto attiene le ragazze).

Nei casi di angiomi più sviluppati, quelli che assumono una forma tuberosa, l’escissione chirurgica o una terapia tramite laser direttamente nel tessuto colpito, può essere applicato da mani esperte, (terapia laser interstiziale, anche chiamato “bare-fibre-technik”).

Tabella 1.   Campo d’applicazione dei laser pulsati

Tabella 2.  Alternative terapeutiche al trattamento laser

Telangectasia prima dell’intervento chirurgico e immediatamente dopo senza tracce di porpora (Foto © Iridex).

Tatuaggi

I tatuaggi sono rappresentati da un’inclusione manuale o meccanica (talvolta avvenuta per via accidentale) di pigmenti nella pelle. Differenti tipi di laser cosiddetti Q-switched, “impulsi qualificati” (con una durata d’impulso dell’ordine del nanosecondo) provocano delle micro-esplosioni del pigmento che può essere in seguito evacuato tramite processo di fagocitosi. Una modifica del colore del pigmento può manifestarsi a volte durante la terapia laser di certi cosmetici definitivi (alle labbra e alle palpebre), che necessitano, in un secondo tempo, l’intervento con un altro tipo di laser. I tatuaggi multicolori eseguiti da professionisti, necessitano differenti lunghezze d’onda del laser, rispettivamente differenti tipi di laser, e sono, dunque, ben più difficili da trattare. Talune tinte bianche, gialle e verdi sono oggigiorno ancora difficilmente accessibili ai laser a nostra disposizione. E’ interessante constatare che certe lesioni pigmentose dovute ai colori delle lacche di carrozzeria, considerate come tossiche dall’industria automobilistica, sono da poco utilizzati come pigmenti da tatuaggio.

Iperpilosità (eccesso di peli)

Certi aspetti genetici o etnici (come pure ormonali) della pilosità (ipertricosi o irsutismo) sono considerati come antiestetici o fastidiosi, soprattutto per le donne di origine mediterranea. Il trattamento dei peli (soprattutto di colore scuro) è reso possibile dalla presenza particolarmente abbondante di pigmenti di melanina nella fase di crescita. I raggi di laser pulsati riscaldano selettivamente questi peli e distruggono i follicoli. Siccome solo una parte dei peli si trova nella fase crescente, sono necessarie più sedute (con qualche settimana d’intervallo).

Preparazione al Laser LightSheer® (al Laser MedArt® 435)

Il raggio laser mira ai cromofori dei peli. Più il pelo è scuro più la probabilità di successo è alta, ciò che, invece, non è assicurato per i peli grigi, bianchi o biondi anche se il pelo viene sottoposto a procedimenti di annerimento. Onde preservare le cellule pigmentate dell’epidermide, il contrasto di colore tra pelle e peli dovrebbe essere il più grande possibile. 

Prima del trattamento bisogna proteggere dai raggi solari l’area corporea da sottoporre alla terapia. Si raccomanda di rinunciare ai bagni di sole e all'uso di solarium oppure di esporsi al sole solo dopo aver applicato schermi totali anti-ultravioletti sulle regioni che saranno sottoposte a terapia Laser. Ricordiamo inoltre che l'applicazione della crema antisolare deve essere effettuata mezz'ora prima di esporsi al sole. Il raggio laser ha effetto solamente se la radice del pelo si trova ancora nella pelle. Per questo, nel mese che precede il trattamento, i peli dell’area da trattare non devono più essere epilati o strappati, ma solo rasati. Lo stesso vale per la decolorazione dei peli. La rasatura della zona da trattare deve avvenire nelle 12-24 ore che precedono il trattamento, onde ridurre eventuali irritazioni.

Il dolore varia da persona a persona e da zona a zona. Infatti, ogni impulso di laser che colpisce un bulbo pilifero dà una sensazione simile a una puntura di spillo. A dipendenza della zona corporea (sotto le ascelle, gambe, inguine, ecc…) questo “dolore” è più o meno sopportabile. Grazie ad una crema anestetizzante (Emla®) o ad un apparecchio con un sistema di raffreddamento locale, si allevia di molto il dolore della terapia e si prolunga il tempo di sopportazione. Immediatamente dopo la terapia sono necessarie brevi applicazioni di compresse fredde e di una crema antinfiammatoria per prevenire le irritazioni. 

La durata di ogni singola seduta varia da 10 minuti a 2 ore o più a seconda dell’estensione del campo.

“Skin resurfacing”

Permette di “lisciare” la pelle di un volto cicatriziale (per esempio dopo una situazione di grave acne), oppure le rughe, oppure una pelle rovinata dalla nicotina e dall’esposizione cronica al sole. Un laser ad effetto ablativo elimina gli strati superficiali dell’epidermide; la sua rigenerazione è indotta spontaneamente e parallelamente, ad una cosiddetta neocollagenosi a livello del derma con regressione parziale delle rughe. Dopo una fase iniziale di perdita di liquidi transcutanei che dura una settimana circa (prima della formazione di una nuova epidermide) la pelle diventa leggermente iperemica (molto rossa), ipersensibile al tatto e alla luce durante diverse settimane, anche durante un paio di mesi. I pazienti dalla pelle chiara sono i migliori soggetti per questo tipo di cura in quanto le modifiche di colore fastidiose della pelle, effetto secondario possibile di questa cura laser, non riescono a manifestarsi. È possibile che tale tecnica laser sia associata contemporaneamente ad altre misure di chirurgia plastica (“face lifting”, plastica palpebrale, …). Solo il dermatologo o il chirurgo plastico esperto riuscirà a destreggiarsi con sicurezza con questo tipo di terapia che prevede dunque un’osservazione pre- e postoperatoria molto importante. Il "sub surfacing” è in uso da poco tempo. Si tratta di un’applicazione di laser di lunghezza d’onda lunga che penetra nella pelle precedentemente raffreddata, in profondità. Non distrugge l’epidermide ma cerca di denaturare e distruggere il tessuto connettivo dermale che è la causa delle rughe stesse. I risultati finora ottenuti sono ancora molto controversi.

Naevi pigmentosi

Bisogna mettere in guardia il paziente affinché non si faccia curare i nei pigmentosi tramite terapia laser. Questa, in effetti, rende impossibile l’esame microscopico (istologico) del neo trattato, ne impedisce la classificazione e non permette un’eventuale diagnosi di degenerazione di un melanoma. La distinzione tra naevo pigmentoso e melanoma è talvolta difficile anche per un dermatologo esperto che si aiuta con la lente o il microscopio. È perciò assolutamente preferibile, qualora ve ne fosse il bisogno, l’escissione tramite chirurgia locale.

Le macchie pigmentose dovute all’età o al sole sono per contro una buona indicazione per una terapia tramite laser. Anche in questo caso bisogna usare prudenza, in quanto differenziare le macchie pigmentose dovute all’età da un naevo naevocellulare non è sempre facile. Non dimentichiamo che la terapia laser è sì efficace per queste macchie, ma necessita di ulteriori misure complementari per prevenire la recidiva delle lesioni stesse (applicazione di crema antisolari a schermo totale).

Lentigo solaris trattata con

terapia con Laser a diodi Diolite 532 (Foto © Iridex)

Costi

Questi generalmente non sono presi a carico dalle casse malati. I prezzi sono stabiliti in base a tariffe orarie che variano tra i Fr. 1'000 e 2'000, variazioni in funzione del tipo di laser. Queste tariffe si spiegano tramite l’elevato costo d’acquisto degli apparecchi a cui si aggiungono le spese di manutenzione e di calibrazione per certi tipi di laser molto delicati nel loro funzionamento. È per questo che non ritroviamo ovunque tutti i tipi di laser.

Risultati

Irsutismo al mento

Irsutismo guancia

Tipo Pelle V: Prima e 4 mesi dopo l'ultimo trattamento (totale di 7 trattamenti).

Coscia interna uomo

Conclusioni

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© Dr. S. Gilardi, pubblicato il 02.05.2003, aggiornato  il 19.07.2005 16:37:44