Osteoporosi.ch - Terapia: Farmaci

 Farmacologia - Fase acuta, misure generali

Sono farmaci usati sia in una fase di prevenzione, sia in una fase di osteoporosi senza manifestazioni cliniche, ma anche nelle forme di osteoporosi conclamata.

Calcio:

Non è solo un supplemento alimentare bensì può essere considerato una terapia vera e propria. È importante soprattutto nelle persone anziane e che, per motivi vari, hanno un apporto alimentare insufficiente. Un complemento farmacologico di calcio evita regimi carichi di prodotti derivati del latte, spesso mal digeriti nell’anziano o che possono provocare un aumento indesiderato del peso e del colesterolo. È contro-indicato nelle persone che presentano un tasso elevato di calcio nel sangue e da usare con molta cautela in caso di pregressi calcoli renali. Il calcio introdotto con l’apparato digerente non calcifica le arterie, per cui non occorre temere che peggiori problemi circolatori.

Vitamina D:

Con l’età diminuisce la facoltà della pelle di formare il precursore della vitamina D. Sono a disposizione sul mercato diversi preparati combinati che contengono calcio e vitamina D. In caso di carenza di vitamina D può essere necessaria una sostituzione a dosi più elevate per un certo periodo. Per persone anziane o istituzionalizzate è possibile anche ricorrere ad una o due iniezioni all’anno. Poco usati sono invece i metaboliti attivi della vitamina (Calcitriolo), riservati a situazioni particolari (insufficienza epatica o renale), non essendo dimostrata un’efficacia superiore ed avendo potenziali effetti collaterali. Da tener presente che certe pomate contro la psoriasi contengono vitamina D, così che un ulteriore complemento per l'osteoporosi può portare alla lunga ad un'intossicazione di vitamina D.

Ormoni:

La terapia ormonale sostitutiva non rappresenta più la terapia principale dell’ostepoporosi, ma si trova oggi al centro di molte discussioni non sempre oggettive e condotte con le necessarie conoscenze.

La terapia ormonale sostitutiva dopo la menopausa compensa in modo quasi fisiologico la mancata produzione di ormoni propri. È noto che l’ormonoterapia aumenta l’assorbimento di calcio dall’intestino e frena il metabolismo osseo, aumenta la massa ossea e riduce il rischio di frattura di circa un terzo. Per essere efficace sull’osteoporosi deve essere assunta a lungo, cioè almeno 5-7 anni.

Recentemente sono stati pubblicati dei dati relativi ad un grande studio eseguito negli USA, dove la terapia ormonale è stata accompagnata da un aumentato rischio di malattie cardiache, cerebro-vascolari e trombo-emboliche, nonché da un aumentato rischio di tumore al seno (8 casi all’anno su 100'000  donne), per contro da una  diminuzione del rischio di frattura, di tumore colorettale e uterino. Il rischio di tumore al seno aumenta solo dopo 4 anni d terapia ininterrotta. In fondo l’unica novità rivelante di questo studio è l’evidenza di un’aumentata incidenza di malattie coronariche.  

Rischio relativo e assoluto legato all’associazione estrogeni+progestinici dopo 5.2 anni (Studio WHI)

Evento:	rischio relativo	Rischio assoluto ogni 10'000 anni/donna	Beneficio assoluto ogni 10'000 anni/donna
Malattia coronarica	1.29	+7
Ictus	1.41	+ 8
Carcinoma del seno	1.26	+ 8
Trombo-embolie	2.11	+ 18
Carcinoma colorettale	0.63		- 6
Frattura dell’anca	0.66		- 5

É molto importante a questo riguardo precisare che questi dati si riferiscono però per ora solo ad una terapia ormonale combinata (estrogeni+progestinicii) per cui lo studio sta continuando con gli estrogeni in monoterapia.

Non occorre inoltre dimenticare che anche gli effetti positivi che sono innegabili. Così ad una donna sintomatica solo una ormono-terapia sostitutiva può ridare una qualità di vita normale. I disturbi della  menopausa rappresentano dunque tutt’ora un’indicazione alla terapia ormonale. Non vi sono dunque motivi per drammatizzare l’uso o la prescrizione di preparati ormonali. Ogni terapia ormonale deve però accompagnarsi di una buona informazione della paziente, di un’attenta valutazione dell’indicazione, soppesando attentamente il quoziente rischio-beneficio e le possibilità terapeutiche alternative.

SERM:

Si tratta di sostanze con un'azione è differenziata a seconda del tessuto, per cui sono definite dei “Modulatori Selettivi del Recettore degli Estrogeni”. Esercitano in effetti un’azione simile agli estrogeni sull’osso e sul sistema cardiovascolare ed un’azione contraria sull’urtero ed il seno, ciò che sembra portare persino ad una diminuita incidenza di tumori al seno. Non riducono i sintomi della menopausa e dovrebbero essere assunti ad almeno 5-6 anni dalla menopausa. Attualmente è disponibile solo un farmaco riconosciuto anche dalle Casse per la prevenzione e la terapia dell’osteoporosi (Raloxyfene). L’incidenza delle fratture vertebrali può essere ridotta di 2/3. Non ci sono per contro evidenze che riduca anche le fratture dell’anca.Un secondo medicamento di questa classe è usato nella cura del tumore mammario (Tamoxyfene).

Bisfosfonati:

Si tratta della classe di medicamenti attualmente più usata ed efficace nella cura dell’osteoporosi. Si tratta di sostanze che si fissano nell’osso (non hanno dunque altre proprietà all’infuori dello scheletro) evitandone il riassorbimento da parte degli osteoclasti. Gradualmente producono un aumento della densità ossea, una netta riduzione delle fratture vertebrali (60-70%) e delle fratture dell’anca (50%). In Svizzera sono riconosciuti per la cura dell’osteoporosi due preparati (Alendronato e Risedronato), entrambi da assumere per bocca. L’Alendronato può essere assunto una sola volta la settimana, ciò che lo rende meglio tollerato per delle cure che durano solitamente più anni. Preparati iniettabili (Pamidronato, Clodronato) possono essere usati nei pazienti che hanno un’intolleranza gastrica o disturbi di riflusso gastroesofageo, non sono però riconosciuti da tutte le Casse Malati e solitamente solo dalle assicurazioni complementari. I bisfosfonati sono inoltre usati nella cura di numerose altre malattie dello scheletro (p.e. morbo di Paget, osteogenesis imperfecta).

Calcitonina:

Sostanza prodotta da alcune cellule della tiroide e che rappresenta uno degli ormoni che regolano il metabolismo del calcio. È assunto solitamente sotto forma di spray nasale, che non provoca quasi mai  particolari effetti collaterali. Può essere somministrato anche con iniezioni sotto-cutanee o intramuscolari (spesso però meno ben tollerate). Necessita di una o due somministrazione al giorno. È stata documentata un’efficacia sulla riduzione delle fratture vertebrali. Spesso utilizzata nella fase acuta delle fratture vertebrali possedendo anche una buona proprietà antidolorifica.

Fluoro:

Si tratta dell’unico farmaco che stimola la neoformazione dell’osso e può aumentare in modo veloce la massa ossea. Attualmente è stato abbandonato quasi del tutto dato. Infatti l’osso sotto l’influsso del fluoro era sì più denso ma anche meno resistente. Inoltre spesso era la causa di dolori ossei. Potrà forse essere rivalutato in combinazione con altri farmaci, necessita comunque di ulteriori studi. Sono noti dei casi di intossicazione sotto il termine di fluorosi.

Anabolizzanti:

Gli anabolizzanti esplicano la loro attività principalmente sulla muscolatura. Non sono fino ad oggi dimostrati effetti sull’aumento della massa ossea o riduzione delle fratture. Nella donna può avere un effetto virilizzante.

Fosforo:

Una volta speso usato in combinazione con altri farmaci, oggi praticamente non trova quasi più nessuna applicazione.

Novità in arrivo:

Bifosfonati: entro breve dovrebbe essere commercializzato un preparato da somministrare endovena, una volta all'anno, ciò che risolverà le difficoltà che alcuni pazienti hanno ad assumere questi medicamenti per bocca.

Paratormone: il paratormone è uno dei principali ormoni che regolano il metabolismo del calcio e dell’osso. È prodotto dalle paratiroidi, quattro piccole ghiandole situate in prossimità della tiroide. Un suo aumento provoca un incremento del riassorbimento osseo e quindi un’osteoporosi. La sua applicazione intermittente (un’iniezione sotto-cutanea al giorno) si è però dimostrata una terapia estremamente potente che permette di aumentare la massa ossea come nessun altro farmaco oggi in circolazione. Verosimilmente, in ragione dei costi, sarà limitato alle forme severe di osteoporosi. Dovrebbe essere commercializzato a breve termine (mesi-anni).

Zoledronato: bisfosfonato che dovrebbe essere a disposizione della cura dell’osteoporosi entro alcuni anni. Il vantaggio consiste nel fatto che è sufficiente un’unica somministrazione endo-venosa l’anno.

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© Dr. P. Pancaldi, aggiornato  il 14.12.2008 17:27:31