Annessi: Acne - Calvizie - Iperidrosi - Ipertricosi - Irsutismo
Patogenesi - Quadro clinico - Terapie - Cicatrici - Valutazione
Novità per la terapia dell'acne del 2003: Isotretinoin-Mepha®
Medicinale in commercio - previa ricetta medica: Roaccutane®.
L’acne è un’affezione infiammatoria genetica dei follicoli piliferi
e delle ghiandole sebacee. Durante la pubertà assistiamo ad un’aumentata
produzione di sebo sotto l’influenza degli ormoni androgeni
(testosterone/gonadi, androstendione/surrenali) che associate a disturbi
follicolari della cheratinizzazione causa una ritenzione di sebo e la formazione
di comedoni aperti e chiusi.
La trasformazione di questi comedoni in lesioni infiammatorie è dovuta
– direttamente o indirettamente – alla loro colonizzazione da parte del bacillo
anaerobico propionibacterium acnes. Quest’ultimo libera degli enzimi
(lipasi del propibacterium acnes) dei mediatori dell’infiammazione e delle
sostanze cosiddette chemiotattiche, responsabili della confluenza nel luogo del
follicolo di cellule caratteristiche dell’infiammazione.
Secondo i recenti dati il sistema immunologico sarebbe pure implicato
nello sviluppo delle lesioni dell’acne, sia infiammatoria che non
infiammatoria.
L’acne è una malattia molto frequente che inizia il più sovente alla
pubertà e può durare per numerosi anni; nella maggioranza dei casi guarisce
spontaneamente. A seconda del grado di severità, l’acne può provocare delle
cicatrici che a loro volta possono costituire un problema non minore sul piano
psico-sociale visto che sono anche difficilmente curabili.
L’acne è caratterizzata da un polimorfismo che raggruppa diversi tipi
di lesioni (comedoni, papule, pustole, cisti, cicatrici). Per precisare la
diagnosi è indispensabile identificare il quadro clinico caratteristico e di
stabilire il suo grado di gravità. La diagnosi differenziale deve prendere in
considerazione la rosacea, la dermatite periorale, diverse forme di follicolite,
l’acne occlusiva da contatto, l’esantema acneiforme, la sebocistomatosi,
l’idrosadenite (malattia di Verneuil) e l’acne escoriata.
Prima di abbozzare uno schema terapeutico è determinante stabilire il
grado di gravità dell’acne, di accertarsi sugli antecedenti famigliari e, in
particolare, per le donne che mostrano un’acne dopo la pubertà, di stabilire
una precisa anamnesi ginecologica. Bisognerà inoltre ricercare minuziosamente
la presenza di eventuali effetti esogeni nocivi (per es: esposizione
professionale a sostanze oleose o assunzione di farmaci, etc…) che possono
provocare un’aggravazione dell’acne stessa. Pure una valutazione
psico-sociale individuale può essere importante per capire e risolvere l’acne
in determinati casi.
La terapia dell’acne ha come scopo quello di guarire le lesioni prima
che si formino delle cicatrici e di ridurre l’impatto psico-sociale della
malattia. Le nostre conoscenze attuali sulla patogenesi dell’acne
costituiscono la base essenziale per stabilire una terapia razionale.
Le misure terapeutiche possono essere applicate localmente o per via
orale; possono essere messe in atto anche in maniera sequenziale in funzione
della severità dell’affezione e della risposta del paziente alla terapia. È
essenziale per questo aspetto tenere in considerazione il tempo necessario dei
farmaci per esplicare la loro azione.
In caso di terapia locale bisogna attendersi ad un risultato non prima di
quattro settimane dall’inizio della terapia stessa. Quali prodotti per la
terapia locale ricordiamo i retinoidi,
gli antibiotici, il perossido di
benzoile
e l’acido azelaico.
Retinoidi
ad uso locale
I retinoidi sono il fondamento di qualsiasi terapia per via locale. I comedoni
sono la tipica manifestazione per quest’indicazione terapeutica. Assistiamo ad
una normalizzazione dell’ipercheratosi follicolare (= ispessimento della
cheratina alla base di ogni follicolo pilifero) in quanto i retinoidi dissolvono
i comedoni e ne prevengono la loro riapparizione. Oltre alla tretinoina (acido
retinoico) altri retinoidi, meno irritanti, dotati di un profilo d’azione in
parte differente, ad effetto antinfiammatorio, sono oggi a nostra disposizione.
Possono pure essere utilizzati quale monoterapia in caso di un’acne
incipiente.
Antibiotici
ad uso locale
L’eritromicina e la clindamicina sono capaci di ridurre la popolazione di
propionibacterium acnes. La loro accettanza locale è eccellente.
L’inconveniente risiede nell’apparizione di resistenza da parte dei germi.
Quest’ultimo aspetto può essere ritardato ricorrendo a delle combinazioni di
terapia con il perossido di benzoile o intercalando diversi antibiotici.
Perossido
di benzoile
Agisce essenzialmente per le sue capacità battericide. Il ricorso a questo
principio attivo provoca generalmente un’irritazione della pelle, in
particolar modo dopo esposizione al sole. Qualora la reazione irritativa fosse
molto pronunciata, bisogna ricordarsi che esiste pure la possibilità di
un’allergia di contatto al prodotto stesso, quantunque fatto questo
estremamente raro.
Acido
azelaico
Possiede un effetto antinfiammatorio e battericida, comunque meno efficace che i
precedenti menzionati principi attivi.
Terapie
associate
I prodotti anti-acne ad applicazione locale non hanno un’efficacia
sebosoppressiva. Per questa ragione sono meno efficaci dell’isotretinoina
per via orale. Quando si deve scegliere una terapia anti-acne di tipo locale,
val la pena dare la preferenza ad una terapia associata così che si possono
prendere in considerazione diversi modi di azione anti-acne contemporaneamente.
Ricordiamo che i retinoidi sono fondamentali nella terapia dell’acne. Per
questo spesso si privilegia la terapia perorale alfine di permettere una terapia
locale con antibiotici e perossido di benzoile.
Estrazione
dei comedoni e misure estetiche
L’estrazione di comedoni effettuata nell’ambito della cosiddetta
“dermocosmetologia” ha uno scopo estetico, ma non influenza l’evoluzione
dell’acne e dev’essere perciò considerato un intervento d’ordine
estetico. Questo intervento può essere fatto tramite elettrocauterizzazione ad
alta frequenza, ciò che permette di preservare la zona trattata circostante dal
grande calore che la tecnica provoca o con una micro-incisione con punta di
bisturi. Questa terapia è particolarmente indicata in caso di comedoni e di
lesioni cistiche che non rispondono bene alla terapia con isotretinoina
sistemica.
Fototerapia
L’effetto benefico del sole sull’acne ha stimolato lo sviluppo di
apparecchiature di fototerapia tramite luce blu. I risultati sono ancora
provvisori, costosi e al momento non sono da considerarsi preconizzabili. La
stessa cosa dicasi per la cosiddetta fototerapia dinamica.
Corticosteroidi
intralesionali
Nelle situazioni di importante reazione infiammatoria, di tipo cistico,
è sicuramente indicata l’amministrazione di piccole dosi di un derivato
steroide a liberazione ritardata, nella lesione stessa.
Terapie
generali (o sistemiche o per orali)
Viene presa in considerazione in caso di acne moderatamente severa o
grave. Per acne grave s’intende pure quella forma di acne che pesa
psicologicamente sul paziente. Attualmente abbiamo a disposizione: antibiotici,
isotretinoina e, per le ragazze, la terapia ormonale anti-androgena.
Antibiotici
per via orale
La scelta di sostanze è fatta in funzione della buona risposta
dell’antibiotico al propionibacterium acnes e in funzione anche della buona
tolleranza mostrata dal farmaco. L’effetto si manifesterà dopo un mese
dall’inizio della cura. L’esperienza clinica ci insegna che una tale terapia
è indispensabile a lungo termine (3-6 mesi). Questo lasso di tempo può
tuttavia portare con sé uno sviluppo di resistenza del germe all’antibiotico
stesso. Per questo conviene associare sistematicamente questi antibiotici presi
per via orale a terapia locale (con retinoidi a scopo comedolitico e col
perossido di benzoile a scopo battericida).
Isotretinoina sistemica
Il solo farmaco che possa agire sistematicamente su tutti i fattori eziologici
dell’acne. Riduce notevolmente la secrezione di sebo, riduce lo sviluppo dei
comedoni e la colonizzazione da parte del germe propioni acnes.
Attualmente si è dimostrato che l’isotretinoina produce cinque
metaboliti importanti che hanno un ruolo determinante nell’azione terapeutica
del farmaco e degli effetti indesiderabili del farmaco stesso.
Da notare che esistono dei generici dell’isotretinoina che sono
a disposizione dal settembre 2002.
L’isotretinoina e i suoi generici dovrebbero essere prescritti
unicamente da medici che hanno l’esperienza con tale farmaco (di preferenza
dermatologi). In effetti, bisogna conoscere perfettamente i dosaggi da
individualizzare e gli effetti secondari possibili che sono comunque tutti ben
misurabili e reversibili.
L’indicazione è rappresentata essenzialmente dall’acne
nodulo-cistica, così pure dalle forme d’acne che tendono subito a formare
delle cicatrici. Si propende pure ad utilizzare questi farmaci quando la
predisposizione famigliare all’acne grave è presente.
La posologia varia da 0,2 a 1mg/kg di peso corporeo al giorno. La dose
totale di isotretinoina è raccomandata per ciclo terapeutico tra i 100 e
i 150 mg/kg, ciò che permette di ridurre al minimo il rischio di recidive.
Sembra che delle posologie superiori ai 150 mg/kg non diano ulteriori vantaggi
terapeutici. Ricordiamo che in caso di recidiva si può senza problemi
effettuare una seconda cura con gli stessi prodotti.
È necessario procedere a dei controlli sistematici della funzione
epatica e del valore sanguineo dei lipidi durante queste cure.
L’isotretinoina è teratogena in quanto passa la barriera
foto-placentare. L’informazione su questo possibile effetto secondario è
ovviamente obbligatorio per tutte le donne alfine che sappiano della necessità
di un’eventuale contraccezione efficace almeno un mese prima dell’inizio
della terapia, durante tutto il periodo della durata della stessa e così pure
durante tutto il ciclo completo che seguirà il ciclo mestruale completo che
seguirà l’arresto della terapia.
Da notare che l’isotretinoina non influenza la spermatogenesi e
dunque non è teratogeno per l’uomo.
Gli effetti secondari sono generalmente prevedibili e molto ben
conosciuti dallo specialista che può dunque prendere già le misure preventive
e terapeutiche che si impongono (emollienti per le mucose delle labbra,
utilizzazione di saponi senza alcali per le mani e gli avambracci, etc…).
È possibile che vi sia un’aggravazione dell’acne nel primo stadio
della terapia (valutata nel 6% dei casi). Questa sarà solo transitoria e verrà
appositamente tenuta in dovuta considerazione dal medico.
Ricordiamo inoltre che l’isotretinoina può produrre un aumento
benigno della pressione intracranica. Questa è indotta generalmente da consumo
contemporaneo di antibiotici del tipo tetracicline, fatto questo assolutamente
sconsigliato. È noto che potrebbero esserci talvolta delle variazioni
dell’umore (a tendenza depressiva).
Qualora questa si manifestasse, bisognerà allora sospendere l’utilizzo
del farmaco e consigliare un sostegno psicoterapeutico al paziente. Non
dimentichiamo che l’acne stessa esercita una pressione psichica negativa sul
paziente stesso. In caso di guarigione assistiamo generalmente ad una migliore
qualità di vita, ciò che influisce molto positivamente anche sullo stato
psichico del paziente.
Ormonoterapia
È soprattutto indicata nelle donne sofferenti di acne che hanno una
produzione eccessiva di ormoni androgeni (concomitante seborrea, eventualmente irsutismo
e/o alopecia androgenetica).
Sarà necessario investigare dal punto di vista diagnostico in maniera precisa
la situazione ginecologica ormonale, magari con l’ausilio di un endocrinologo,
prima di introdurre una terapia ormonale.
In caso di evoluzione particolarmente ribelle, bisognerà pensare anche
alla rara possibilità di una sindrome androgenitale.
L’acne può facilmente provocare delle cicatrici. Possono essere
rappresentate da minime depressioni epidermali, da cicatrici depresse importanti
o da cheloidi.
Una terapia efficace (micro-escissione chirurgica, peeling chimico,
dermabrasione tramite laser, estrazione tramite mini-punch di 2mm) è difficile,
ma può essere valutata in quanto i risultati sono interessanti.
©
Dr. S. Gilardi, pubblicato il 30.01.2004, aggiornato il 01.04.2006 07:26:34